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きのうの記事、書いたのは8月2日なんだけど、上の記事が公開されたのは8月1日。なんかすごいタイミング...。
それはそうと、確実にまちがいがないように、二重三重とチェック体制を強化しても、そのチェック項目をスキップしてしまうと意味がなくなるんだな、と。「きっと大丈夫」、ではなく、「大丈夫じゃないかもしれない」、というのをつねに意識しないといけないね。
この問題は、
- スクールバスを降りるときに車内捜索をしなかった
- (この保育園はバス乗車時に持たせるカードを各園児に配布していたため) バスカードを確認していなかった
- (バスカードがなかったため) 担任が欠席だと思いこんでいた
- 保護者への連絡をしなかった
といった要因がかさなってしまったために発生したもの。別の女児が泣いていてそれに気をとられていたそうだが、だとしても上記の4段階のうちのどれか1段階でもアクションをおこしていればふせげた事故なのだ。
園児をなだめたあとバスにはもどらなかったのか、担任はきていない理由を確認しなかったのか、そもそもバスカードを回収しなかったのか、ここまでくるとそもそものオペレーションミスが原因としかかんがえられない。
この記事についたブックマークコメント、
出欠確認のバスカード、未回収が常態化か 5歳園児死亡：朝日新聞デジタルb.hatena.ne.jpあまりにも杜撰。ですが、小さなヒヤリハットの積み重ねが重大事故になるように、あらゆる業界業種にも通じる学びがある。職場でなあなあになっていることを見直さないと。
2021/08/01 20:24
はまさにそのとおりで、毎日やっているからどうしてもなあなあになってしまうところはあるのかもしれないけれど、なあなあにしないように気をつけないといけないとおもう。
